当院では、診療記録の開示（カルテ開示）をおこなっています。診療記録を医療提供者と患者様が共有することで、両者の信頼関係を基礎にした「より安心して頂ける医療の提供」をおこなうという積極的な立場ですすめます。開示方法は、写しの交付または閲覧でおこなっています。

申請できる方

1.患者様本人

2.患者様の親族、法定代理人、任意後見人

3.患者様本人から代理権を与えられた親族及び準ずる方（法律事務所、保険会社等）

4.ご遺族様

開示申請の受付方法

病院に来院する場合

必要書類一式（下記参照）を持参のうえ、黒沢病院1階受付で開示希望である旨をお伝えください。

受付日時　9：00～17：30（日祝日及び年末年始等を除く）

郵送の場合

必要書類一式（下記参照）を以下まで郵送ください。

〒370-1203

群馬県高崎市矢中町187

医療法人社団美心会黒沢病院　カルテ開示担当　あて

※カルテ開示手続きは、準備の都合上、必要な書類が全て揃った時点で受付となり、受付から3週間程度お時間をいただきます。 ※カルテ開示に含まれる情報は多岐にわたるため、内容により、提供費用が高額となる場合があります。そのため、できる限り開示範囲を絞ってのご請求をお願いいたします。

開示申請必要書類

申請者別の必要書類一覧です。該当する〇が付いている書類のご用意お願いいたします。

申請者	診療情報提供（開示）申請書	患者様本人の身分証明書	申請者様の身分証明書※	親族、法定代理人であることが確認できる書類	委任状 同意書の原本	患者様の死亡が確認できる書類
1.患者様本人	〇	〇
2.患者様親族 法定代理人 任意後見人	〇	〇 （コピー可）	〇	〇
3.法律事務所 保険会社等	〇	〇 （コピー可）	〇		〇
4.ご遺族様	〇		〇	〇		〇

※診療情報提供（開示）申請書：下記の関連文書より印刷可能です。

※身分証明書の例：運転免許証、マイナンバーカード、保険資格確認証、パスポート等コピーを取らせていただきます。郵送で申請の場合、コピーを同封お願いいたします。

※親族、法定代理人であることが確認できる書類の例：戸籍謄本・抄本等

※委任状または同意書の様式は問いません。発行から1年以内のもの、写しの場合は原本証明のあるものをお願いいたします。

※患者様の死亡が確認できる書類：当院で亡くなられている場合は不要です。

関連文書

開示申請をお受けできない場合

以下に該当する場合、開示申請をお受けできないことがございますのでご了承ください。

・開示により第三者の利益を害する恐れがあるとき

・開示により患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき ・診療録の保存期間を過ぎている場合

提供に係る費用（税込み）

開示手数料 （申請者が患者様本人・親族様の場合）	3,300円
開示手数料 （申請者が法律事務所・保険会社等の場合）	5,500円
診療録コピー代（1枚につき）	110円
画像データ（CD-R1枚につき）	3,300円
閲覧の場合（30分ごと）	5,500円

※不存在証明書の発行は開示手数料のみいただきます。

※レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩ画像記録はＣＤ-Ｒへ複写し提供します。

お支払い方法

開示準備ができましたらご連絡いたします。

来院して受け取る場合

開示物の受け取りに来た旨をお伝えください。受け取りとお支払いをお願いいたします。現金、またはクレジットカードでのお支払いが可能です。

郵送で受け取る場合

資料の準備ができ次第、請求書を送らせていただきます。ご入金が確認できましたら、開示資料と領収書を送らせていただきます。

連絡先

黒沢病院　医療事務部　カルテ開示担当

電話番号：027-352-1166